Клинический случай. Заворот илеоцекального угла: странгуляционная кишечная необходимость

В НИИ СП им.Н.В.Склифосовского бригадой СМП доставлен пациент с подозрением на острый панкреатит. Из анамнеза известно, что на протяжении 7 суток употреблял алкоголь , после чего появились жалобы на боль в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту желчью. При физикальном обследовании живот мягкий, болезненный в левом подъреберье и эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины отрицательные. При экстренном инструментальном обследовании в приемном отделении по данным УЗИ БП отмечено увеличение размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, ее неоднородность, а по результатам лабораторных исследований выявлен лейкоцитоз до 11,2 10^9/л и повышение уровня альфа-амилазы в периферической крови до 266,0 ЕД/л (норма 25,00 - 115,00 ЕД/л). Был выставлен предварительный диагноз : острый панкреатит. Пациент госпитализирован в хирургическое отделение. На фоне проводимой консервативной терапии, отмечена положительная динамика – болевой синдром регрессировал. Однако на 6 день госпитализации пациент отметил резкое ухудшение общего состояния: резко выраженную боль в животе, тошноту, рвоту. Также в ходе опроса пациент упомянул, что в течение двух дней нет стула, перестали отходить газы. При физикальном осмотре: живот болезненный во всех отделах, увеличен в объеме, ампула прямой кишки пустая, на высоте пальца органической патологии не выявлено, на перчатке следы слизи. С целью уточнения причины возникновения вышеуказанных жалоб, пациенту была выполнена рентгенография органов брюшной полости, по результатам которой нельзя было исключить толстокишечную непроходимость, вызванную заворотом толстой кишки. Учитывая данные клинико-инструментальных исследований, неэффективность консервативной терапии и нарастание явлений общей интоксикации, пациенту выставлены показания к экстренному оперативному вмешательству в объеме диагностической видеолапароскопии с дальнейшим принятием решения интраоперационно.
Под ЭТН выполнена диагностическая видеолапароскопия. При ревизии выявлены расширенные до 6,0 см петли тонкой кишки, а также скудное количество геморрагического выпота в поддиафрагмальном пространстве. Учитывая выраженную пневматизацию петель, отсутствие свободного места в брюшной полости, высокий риск ятерогенных повреждений, принято решение о конверсии доступа к широкой срединной лапаротомии. При дальнейшей ревизии отмечена выражено пневматизированая слепая кишка, размер которой достигал до 15 см в диаметре. Следом была выявлена причина кишечной непроходимости, ей оказался заворот слепой кишки вокруг поперечной оси ее брыжейки на 360 градусов.
N.B. В норме брыжейка толстой кишки остается подвижной только у
поперечно-ободочной кишки и нижнего отдела сигмовидной.
В других отделах – восходящей, нисходящей кишки и верхнего
отдела сигмовидной кишки брюшина в той или иной степени
на различном протяжении спаивается и срастается с заднебо-
ковой брюшной стенкой. Причиной патологической подвижности является наличие общей илеоцекальной брыжейки, длинной собственной брыжейки слепой кишки, что может привести к ее перегибам, заворотам, подворотам с нарушением кровообращения.
Путем раскручивания заворота петель кишечника причина кишечной непроходимости была устранена. С целью декомпрессии кишечника выполнена назоинтестинальная интубация. При детальном осмотре тонкой и толстой кишки на протяжении 100 см от илеоцекального угла отмечаются признаки нарушения кровообращения стенки тонкой кишки: петли расширены до размера 6,0см в диаметре , по противобрыжеечному краю стенка кишки багрового цвета, по брыжеечнему – выражено гиперемирована, серозная оболочка отёчная, блестящая, также отмечается резко ослабленная перистальтика, пульсация сосудов брыжейки прослеживается. Убедительных данных за некротические изменения тонкой кишки нет. Кроме того, обратил на себя внимание вторично измененный некротизированный червеобразный отросток, который был впоследствии удален с погружением культи аппендикса в 2 кисетных и Z-образный шов. При дальнейшей ревизии брюшной полости изменений со стороны желудка, желчного пузыря, печени, восходящего, поперечного, нисходящего отделов ободочной кишки, селезенки, начальных отделов двенадцатиперстной кишки не выявлено. Учитывая сомнительное состояние тонкой кишки, с целью повторной оценки ее жизнеспособности в динамике, принято решение о выполнении программированой динамической лапароскопии через 8 часов . Пациент переведен в реанимационное отделение на ИВЛ, где была продолжена аппаратная вентиляция легких.
Через 8 часов интраоперационно отмечается некоторая положительная динамика состояния тонкой кишки: петли расширены до 4,0 см, а ее стенка выражено гиперемирована на протяжении 70 см, перистальтика сохраняется резко ослабленной, но участков некроза не выявлено. Принято решение о проведении повторной программированной диагностической лапароскопии еще через 12 часов, по данным которой отмечалась выраженная положительная динамика. При ревизии брюшной полости диаметр петель тонкой кишки уменьшился до 3 см, стенка умеренно гиперемирована, прослеживается вялая перистальтика на всем ее протяжении. Данных за некроз не получено, кишка признана жизнеспособной.

В отделении реанимации пациент был экстубирован и на 3-и сутки после лапаротомии, по стабилизации состояния, переведен в хирургическое отделение, активизирован. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 4-е сутки после лапаротомии послеоперационный парез кишечника разрешился, назоинтестинальный зонд удален. Выписан в удовлетворительном состоянии на 8-е после операции.
Может пойти как подпись к картинке : петли тонкой кишки расширены до 5,5 см с нечеткими горизонтальными уровнями жидкости в просвете, слева под диафрагмой отмечается резкое вздутие участка толстой кишки, предположительно сигмовидной, до 13.2см с широким горизонтальным уровнем жидкости, предположительно сигмовидная кишка.